經(jīng)調(diào)查認定該火災是一起村民自建住宅因電氣線路短路引發(fā)的較大火災事故事故發(fā)生經(jīng)過2023年11月16日凌晨0時30分許，湖美村村民張某勃在途經(jīng)張某旭個人自建住宅北面村道時，發(fā)現(xiàn)一樓東側(cè)卷簾門的縫中有火光，同時感覺有熱流涌出。稍后，喊話叫醒著火建筑的隔壁屋主蔡某群一起利用水管滅火并撥打119報警。喊話也叫醒了著火建筑屋主張某旭，在家西側(cè)房間睡覺的張某旭看到首層卷簾門的東北角處先著火，并開展自救滅火，同時喊話兒子張某河下樓。張某河自救無果，在二樓陽臺躲避，張某旭通過一樓南側(cè)門逃生。屋內(nèi)其余5人躲避在二樓東南側(cè)臥室?guī)鶅?nèi)避險。直接原因起火原因為張某旭自建房首層東北角上方電源線短路，高溫熔珠引燃周邊可燃物蔓延成災。間接原因1.村民自建房排查整治不細致基層排查整治工作落實不到位，前期全市大力開展“清人、拆違、破網(wǎng)、開窗、治電”專項整治行動，該建筑屬于排查整治范圍，但在排查過程中未能發(fā)現(xiàn)該自建住宅存在的消防安全隱患問題，并未有效督促落實整改。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)（村）排查防盜網(wǎng)、疏散通道、安全間距等安全隱患不徹底、整改隱患不堅決的問題，導致起火住宅火災隱患長期疊加，隱患成災。初步調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該起火住宅通道、走廊、陽臺堆放大量可燃雜物，增加了火災荷載，電氣線路短路起火后迅速被引燃，著火產(chǎn)生大量有毒煙氣令人窒息死亡。加之起火住宅第二層、第三層房間外窗均設(shè)置有防盜網(wǎng)，且未開設(shè)緊急逃生口，嚴重影響逃生和滅火救援；住宅內(nèi)沒有配備滅火器、簡易防毒面具等基本的滅火逃生器材，無法第一時間實施自救和有效逃生。2.消防宣傳“五進”不深入鎮(zhèn)（村）未能有效落實消防安全宣傳“進農(nóng)村”“進家庭”等工作，農(nóng)村消防宣傳未有組織體系、未有展示窗口、未有宣傳冊子，沒有逐門逐戶扎實開展消防安全“敲門行動”、“打通生命通道”等專題宣傳，未推廣家庭住戶儲備應急物資和配備必要的煙感報警、滅火器材、逃生器具，沒有深入開展村居民滅火和疏散逃生演練，村民消防安全意識薄弱、逃生自救能力不足。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，第二層6名被困人員至少有兩次逃生自救的機會，但因不懂火場逃生自救技能，最終導致5人死亡的慘劇。3.基層救援力量建設(shè)不到位鳳塘鎮(zhèn)政府專職消防隊未按照一級鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職消防隊標準建設(shè)，作為“打早滅小”的初戰(zhàn)力量，人員、裝備、器材等應急響應、救援能力還存在量少質(zhì)弱、作用發(fā)揮不夠問題；調(diào)查中發(fā)現(xiàn)鳳塘專職消防隊當晚首戰(zhàn)6名隊員到場參加火災撲救，到場后專職隊員在起火住宅門口對卷閘門進行破拆并出一條水槍進行控火，無剩余力量開展其他營救行動。同時從調(diào)查情況來看，湖美村微型消防站在此次火災撲救中未出動，村微型消防站裝備器材缺配、人員配備不足，這充分暴露微型消防站隊員履職缺失，基層監(jiān)督管理不到位、重視不夠、投入不足，基層消防救援力量亟需進一步強化，打早滅小能力還有待進一步提高。人員死因分析1.火災荷載大，產(chǎn)生大量有毒煙氣一樓起火部位處存放了大量的雜物、書桌、冰柜等，火災荷載大，火災產(chǎn)生大量高溫濃煙毒氣迅速蔓延導致人員窒息死亡。2.火災發(fā)生時間是住宅亡人火災高發(fā)時間段本次火災發(fā)生在凌晨0時30分許，是人體生理上第一次深度睡眠周期，火災發(fā)生時，二樓六名被困人員正處于熟睡中，當發(fā)現(xiàn)發(fā)生火災時，火勢已處于猛烈燃燒階段，錯失了最佳的逃生時機。3.缺乏基本的逃生自救常識起火建筑為村民自建住宅、鋼筋混泥土結(jié)構(gòu)，內(nèi)部有疏散樓梯，一樓起火后，火災產(chǎn)生的高溫濃煙順樓梯向上蔓延，封堵逃生通道，在二樓睡覺的張某河經(jīng)住一樓的張某旭喊話通知，在下樓處置滅火時，二樓客廳通往樓梯間的木質(zhì)門和防蚊門均未關(guān)閉，導致有毒高溫濃煙迅速蔓延至二樓客廳、房間，二樓迅速形成的高濃度的煙霧環(huán)境，加之被困人員缺乏逃生自救的基本常識，造成在二樓房間被困的五人（2個大人和3個小孩）吸入過多的有毒高溫煙氣無法逃生。潮州市公安局鳳塘派出所：鳳塘派出所對村（居）民委員會履行消防安全職責的情況實施日常監(jiān)督檢查不扎實、不細致，對湖美村開展的消防宣傳教育、防火安全檢查疏于督促和指導，未及時發(fā)現(xiàn)湖美村微型消防站建設(shè)不到位。未制定相關(guān)消防工作方案及年度消防檢查計劃，未及時督促及落實民警開展村（居）指導工作。未依法履行《轉(zhuǎn)發(fā)公安部三局關(guān)于組織派出所積極參與做好防火工作的通知》（廣公治（傳）〔2023〕20 號）和《關(guān)于做好消防改革過渡期間公安派出所消防監(jiān)督檢查工作的通知》（粵公網(wǎng)發(fā)〔2020〕2074 號）的規(guī)定。鳳塘鎮(zhèn)專職消防隊：鳳塘鎮(zhèn)專職消防隊未按照《關(guān)于全面開展基層消防救援力量三年達標建設(shè)工程的實施意見》要求達到鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級專職消防隊建設(shè)標準，人員、器材裝備配備不足，日常訓練不到位，開展宣傳消防法律法規(guī)、普及消防安全知識方面等工作不扎實。調(diào)查報告全文