安全生產(chǎn)管理理論模型課件 一切事故皆可避免1、常見管理理論模型 2、杜邦經(jīng)典管理理論 3、事故因果連鎖理論模型 4、瑞士奶酪模型PART 01常見管理理論模型 重傷亡事故 輕傷害事故 未遂事件 事故隱患1000130029海因里希法則海因里希法則 是美國著名安全工程師海因里希（Herbert William Heinrich）提出的1:29:300法則，是經(jīng)過統(tǒng)計事故的數(shù)量得到的比例關(guān)系。 1 —— 重傷、死亡或重大事故 29 —— 輕傷 300 —— 未遂事故3000…… 3000… —— 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)海因里希法則 對傷亡者的治療、賠償 對損壞設(shè)備的修理、更換應(yīng)急的費用 事故調(diào)查的花費 替換傷亡者的花費 加班工資 時間損失的報酬 停產(chǎn)的費用 保險費用的增加 清理現(xiàn)場的費用 員工士氣低落 商業(yè)和信譽損失 政府的罰款 · · · 事故 間接經(jīng)濟損失8-111冰山理論露出水面的冰山頂 —傷害的直接成本 醫(yī)療費用 工資補賠 索賠冰山的主體 —傷害的間接費用 設(shè)備和產(chǎn)品的損壞 產(chǎn)量和質(zhì)量的損失 工藝中斷、單耗增減 人員替代、加班 訴訟 客戶關(guān)系和公眾形象的損壞　死亡 　損工傷害 　醫(yī)療處理 　急救事件 不安全行為 不安全狀況冰山理論人身安全、健康保障、資源所有性、財產(chǎn)所有性、道德保障、工作職位保障、家庭安全呼吸、水、食物、性、睡眠、生理平衡安全需求歸屬需求尊重需求自我 實現(xiàn)生理需求自我尊重、信心、成就、對他人尊重、被他人尊重道德、創(chuàng)造力、自覺性、問題解決能力、公正度、接受現(xiàn)實能力馬斯洛需求層次理論PART 02杜邦經(jīng)典管理理論管理層承諾 受雇的條件 害怕/紀(jì)律 規(guī)則/程序 監(jiān)督控制, 強調(diào), 和目標(biāo) 重視所有人 培訓(xùn)個人知識, 承諾, 和標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)在化 個人價值 關(guān)注自我 實踐, 習(xí)慣 個人得到承認幫助別人遵守 留心他人 團隊貢獻 關(guān)注他人 集體榮譽 依賴 獨立本能依靠人的本能 以服從為目標(biāo) 將職責(zé)委派給安全經(jīng)理 缺少管理層參與 自然本能 嚴格監(jiān)督自主管理團隊管理 傷害率 互助布萊德利 杜邦安全文化曲線布萊德利曲線布萊德利曲線布萊德利 杜邦安全文化曲線金字塔理論可以看出：導(dǎo)致工傷和事故的主要原因是人員的不安全行為。行為安全管理PART 03事故因果連鎖理論模型 與 狀 態(tài)H.W.Heinrich 海因里希 1931年 《工業(yè)事故預(yù)防》海因里希多米諾骨牌模型在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，博德提出了反映現(xiàn)代安全觀點的事故因果連鎖。 博德認為，盡管人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的重要原因。事故的產(chǎn)生是由于個人的原因：缺乏知識、技能，工作態(tài)度不端正，身體和精神方面的問題等。 而其根本原因是管理失誤：對人的管理和對物的管理。博德事故因果連鎖博德事故因果連鎖理論Frank Bird 博德 1970年 損失起因模型博德?lián)p失起因模型損失起因和事故調(diào)查模型博德?lián)p失起因模型亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論北川徹三事故因果連鎖理論PART 04瑞士奶酪模型危險源意外傷害顯性失效設(shè)立保護、控制屏障，即：預(yù)防事故發(fā)生的硬件或管理程序James Reason 瑞士奶酪模型 1990年 《Human error》隱形失效瑞士奶酪模型事故因果關(guān)系圖事故致因模型根據(jù)瑞士奶酪模型改編 如何避免意外事故發(fā)生？事故致因模型根據(jù)瑞士奶酪模型改編 PART 5人因失誤屏障蝴蝶結(jié)模型（BowTie）蝴蝶結(jié)模型（BowTie）人因失誤類型政策活動程序標(biāo)準(zhǔn)管理系統(tǒng)危險威脅升級因素升級因素主動屏障主動屏障主動屏障主動屏障干擾因素屏障升級因素屏障被動屏障被動屏障被動屏障被動屏障后果后果頂上事件威脅蝴蝶結(jié)模型（BowTie）蝴蝶結(jié)模型（BowTie）簡圖 BowTie模型蝴蝶結(jié)模型（BowTie）人因失誤屏障模式LowHighLowHighKnowledge-Based Error （知識型失誤）十分之一的失誤率千分之一的失誤率Skill-Based Error （技能型失誤）關(guān)注度熟悉度人因失誤類型能量轉(zhuǎn)移致因理論PART 6安德森模型事故致因理論事故因果論瑟利模型綜合原因論軌跡交叉理論多因致果型連鎖型事故因果論瑟利模型為何使人 遇到危險企業(yè)：目標(biāo)、策略社會：市場、法律工作過程客觀的危險系統(tǒng)良好1.過程是可控制的嗎？2.過程是可觀察的嗎？3.察覺是可能的嗎？4.對信息的理智處理是可能的嗎？5.系統(tǒng)產(chǎn)生行為波動嗎？6.系統(tǒng)對行為波動給出足夠的時間和空間嗎？7.能把系統(tǒng)修改成另一個更安全 的等價系統(tǒng)嗎？ 8.屬于人的決策范圍嗎？Y=是 N=否YNYYYYYYYNNNNNN瑟利模型安德森模型能量轉(zhuǎn)移致因理論軌跡交叉理論模型軌跡交叉理論模型綜合原因論事故模型PART 7控制措施防護層次理論HSE管理體系相關(guān)理論HSE管理體系系統(tǒng)圖PDCA循環(huán)圖危害辨識與風(fēng)險評估應(yīng)急管理與響應(yīng)工作場所管理生產(chǎn)用具管理生產(chǎn) 管理職業(yè)健康系統(tǒng)監(jiān)測與糾正預(yù)防安全健康環(huán)境理念與方針 組織保障管理 能力要求與培訓(xùn) 行為 管理環(huán)境 保護事故/事件管理HSE管理體系系統(tǒng)圖PART 1PDCA循環(huán)圖規(guī)定的水平Step 01 消除：消除工作中的危險源 Step 02 替代：用其它低危險源的材料、設(shè)備等替代高危險源的材料、設(shè)備 Step 03 削減：削減作業(yè)活動量和活動范圍，減少員工在風(fēng)險下的暴露時間 Step 04 隔離：用距離/屏障/護欄防止員工接觸危險源 Step 05 程序：用規(guī)定降低風(fēng)險 Step 06 PPE ：個人防護裝備 Step 07 警告：設(shè)置警告牌 Step 08 觀察：行為安全觀察與溝通危險源事故控制措施防護層次理論控制措施防護層次理論PART 85 Whys 模型事故調(diào)查常用模型魚骨圖魚骨圖案例魚骨圖魚骨圖案例原因原因結(jié)果結(jié)果原因原因問題WhyWhy為什么為什么原因原因問題WhyWhy為什么為什么問題因果關(guān)系可以通過右側(cè)模型，正常情況下前因后果，由原因?qū)е陆Y(jié)果。5 Whys 模型您的安全就是家人最大的幸福 一切事故皆可避免